ESCOLIOSIS...otro enfoque.

Hablemos de escoliosis

Biomecánica.

El comportamiento de los discos ínter vertebrales, la unidad vertebral funcional en los distintos efectos de anormalidad y los elementos que acompañan en la afectación, el cojinete ínter vertebral llamados discos que se encuentran sometidos a todos los movimientos.

La base de mi tratamiento en la escoliosis es simple. Con el proceso de reblandecimiento de la superficie articular vertebral proximales y distales, es obvio pensar que los huesos compactos que conforman las vertebras no son susceptibles de ser modificadas por maniobras externas pero si en sus componentes de fijación como son los ligamentos ya descritos.

Si nos concentramos en esta superficie articular que representa el disco ínter vertebral en estado de reposo, existe una separación diferente en cada segmento de la columna en general. Debe de encontrarse paralelamente alineada con el correspondiente cuerpo vertebral proximal y distal al disco en cada articulación. Si sumamos los espacios que existen a lo largo de la columna nos da una longitud de aproximadamente 24 espacios desde la primera vertebra cervical hasta la quinta lumbar. Juntos suman 12.5 cm de longitud. Mas la altura correspondiente a cada cuerpo vertebral.

Cada espacio tiene una altura que va desde los tres a nueve milímetros en promedio que también depende de la estatura de cada paciente. Si imaginariamente quitáramos estos 24 espacios, nuestra estatura se reduciría en más o menos 12 centímetros.

En estado de carga de la masa corporal, la columna esta sujeta al peso de cada segmento del cuerpo: las cervicales sostiene el peso de la cabeza. Las vertebras dorsales sostienen el peso de la cabeza y la masa corporal que corresponde a los elementos del tórax. Las vertebras lumbares sostienen además de lo anterior, los correspondientes a la pared abdominal y la región lumbar posterior. Cuando se interactúa con las dinámicas del paciente, el peso se puede multiplicar dependiendo el tipo de actividad a la que esté acostumbrado el paciente.

Tomando en cuenta todos esos factores funcionales podemos discernir que cualquier movimiento que haga el paciente, la columna tiende a volver a su estado de reposo sin ningún problema. Esto sucede la mayor parte del tiempo de una vida promedio de 75 años.

Ahora explicaré el proceso de reblandecimiento articular en cada espacio ínter vertebral. Cuando la columna esta en proceso de crecimiento y desarrollo, las modificaciones que hagamos son mas evidentes y fáciles de hacer, incluso antes de los 21 años de edad. En esta etapa, los espacios articulares pueden ser sometidos a mayor elasticidad con cualquier terapia indicada por los profesionales de la rehabilitación. El problema se complica cuando los tejidos musculares y adyacentes a las vertebras y a las articulaciones son fortalecidos teniendo escoliosis. El reblandecimiento o elasticidad de las superficies articulares se encuentra muy limitado o endurecidas.

Cuando un paciente con escoliosis es previamente tratado con esa patología, los tejidos adyacentes están fortalecidos y no elásticos simétricamente, es decir, se encuentran endurecidos. Por eso a mi primer ciclo de tratamiento lo denomino Reblandecimiento articular. Yo he recomendado a los fisioterapeutas que independientemente de los ejercicios de elasticidad y no de fortalecimiento que, por lo general llevan a cabo, solo por una sesión de 60 minutos, lo sostengan más tiempo durante el día. No recomiendo fortalecer las asimetrías que provoca una escoliosis pero si recomiendo la elasticidad de los espacios articulares. 

Dr. JOSÉ CARLOS DÁVILA LEZAMA

Biografía: http://drpiecitos.wix.com/sincirugias

La marcha normal y anormal.

Marcha normal.

 En lo que se refiere a los tipos de marcha, primero conoceremos lo que para mi es lo normal. Existen muchas formas de caminar. El análisis de la mecánica de la marcha se ha estudiado en formas diversas, desde el simple hasta el computarizado.

Mi forma de analizar la marcha es simple, con una metodología fácil de aprender a explorarla. Si algunos de los pacientes desde el principio no pueden hacer esta marcha, nos estaremos enfrentando a un problema para resolver.

Uno) unir los tobillos.

Dos) separar la punta de los pies a un ángulo no mayor a 30º.

Tres) imaginar o pintar antes, una línea recta de más o menos Cinco metros de longitud.

Cuatro) caminar de esta forma: talón interno en el borde de la línea trazada con la punta de los pies hacia afuera en el ángulo señalado.

Cinco) continuar así, talón-línea-punta hacia afuera,  con la distancia de los pasos normal a como el paciente este acostumbrado hacerlo, sin acortarlos o extenderlos mucho. No hay que confundir con la marcha de las modelos de pasarela que es más exagerada y contraria a la marcha normal.

 Talón en la raya con la punta de los pies hacia afuera. Son mis recomendaciones, podemos facilitarles a los niños un tapete de terapia de marcha o enseñarles a los padres la forma que sus hijos deberán hacerlo en su domicilio. En los adultos, el trabajo de marcha es más fácil, lo pueden

hacer solo con referencias imaginarias. En ambos casos, debe de ser constante, varias veces al día y todos los días hasta obtener resultados favorables.

 La forma correcta al caminar: No se debe de exagerar (como en las modelos de pasarela). En este aspecto debemos ser específicos y motivar una marcha correcta. Talón en la raya con la punta de los pies hacía afuera.

La forma correcta de caminar: El tapete de marcha: si trazamos una línea recta, los talones internos se apoyan en ella y la punta de los pies hacia afuera, no mayor a 30°. La distancia entre cada paso va a depender de la estatura de cada paciente.

Signos anormales de la Marcha.

Si Usted o el paciente no puede hacer una marcha normal, se tiene un problema de la dinámica de marcha que hay que investigar, si el resultado es positivo, es decir, no la pueden hacer fácilmente, nos estaremos enfrentando quizá a una marcha en rotación interna o muy externa, asimétrica. Estas pueden ser de origen neurológico o adquirido por malos hábitos de marcha y calzado. Si no se manejan adecuadamente, con el curso de los años, serán afectados: sus pies, piernas y la columna vertebral.

Signo de compensación sicomotriz.

Este signo, corresponde a una coordinación del eje neurológico de respuesta rápida manifestada en un reflejo condicionado en el acto de la marcha. Este puede ser negativo, cuando no está presente y positivo, cuando éste se manifiesta.

Equivale a las expresiones de mecanismos previamente aprendidos, en la marcha, y sus manifestaciones corporales. Este dato no lo he logrado encontrar en informaciones relacionadas a pruebas de marcha, por lo tanto, puedo considerar también como una aportación para la exploración física de la dinámica de marcha.

Cuando un niño(a), aprende a caminar, su cerebro registra los elementos compensatorios de equilibrio, dirección, traslación y dominio de la velocidad de ésta al caminar rápido y correr. Todos estos elementos, están dominados y perfeccionados a lo largo de la maduración cerebral y crecimiento del niño(a). Al igual que el lenguaje, el aprender a escribir, se vuelven rutinarios y de respuesta rápida al ser solicitados en las actividades cotidianas. Por lo tanto, un individuo que ha aprendido a escribir con la mano derecha, puede ser condicionado a escribir con la izquierda y a hacerlo perfectamente volviéndose ambidiestro. De esta manera, el aprendizaje paulatino y gradual se vuelve, en nuestro caso, la marcha, susceptible de ser modificada.

Prueba clínica de la marcha:

Solicitaremos al paciente que se ponga de pie, con los tobillos juntos. Es importante no mencionarle nada en relación a los brazos y las manos. Sin embargo, nuestra observación se centrará en los movimientos involuntarios de éstas.

Al pedirle que dirija la punta de los pies hacia afuera en forma simétrica a unos 20º externos, observaremos los movimientos de las manos, los dedos y los brazos. Al hacer este movimiento de los pies, lo normal es que no exista otro movimiento de los miembros superiores. Entonces clasificaremos la prueba como negativa o normal.

Solicitaremos que el paciente inicie en esa posición de los pies el proceso de marcha, siguiendo una línea recta, aproximadamente 10 pasos para cada pie. Además de la forma de caminar, observaremos el movimiento de los miembros superiores, la dirección de los dedos de las manos y la dirección de las manos, cuando el paciente avanza, podremos observar que no debe de existir ningún movimiento anormal en la forma de hacerlo, esta segunda etapa de dinámica de la marcha, la clasificaremos como negativa o normal., si el paciente no ha hecho ningún movimiento anormal de los miembros superiores.

Prueba positiva o anormal. Mira sus manos cuando el problema esta en sus pies.

Existen tres niveles de marcha anormal: leve, moderada y severa.

Va a estar calificada por el grado de manifestaciones de los elementos corporales de compensación:

Leve…si los movimientos se concentran en los dedos de las manos, estos pueden ser en contractura o flexión. Generalmente interactúan los dedos índices de cada mano.

Moderada: además de los movimientos de los dedos de las manos, se agregan los movimientos de las articulaciones de la muñeca, estos pueden ser en aducción, abducción o rotación completa, seguida por los movimientos de los brazos y los codos, incluso hasta los hombros.

Severa: además de lo anterior, se agregan movimientos anormales de las piernas, en especial, la articulación de las rodillas, flexionándolas o poniéndolas en forma de espasticidad. La marcha se

torna robótica y con gesticulaciones generalizadas, acompañadas de pérdida de equilibrio, al grado de que el paciente se rehúsa a seguir haciéndola ya que le resulta imposible controlar sus movimientos involuntarios.

Cualquiera de estas alteraciones, se clasifican como prueba positiva, acompañándola del grado o nivel Leve, moderada o severa. La prueba de Marcha. Solicita a tu paciente que una sus pies a nivel de los tobillos, que separe la punta de los pies a una distancia no mayor a 45 grados. Acto seguido, que camine es esa posición.

Observa sus manos, podrás notar un leve movimiento en los dedos hasta una torsión exagerada de sus brazos que se prolongan a sus miembros inferiores y las rodillas, al grado de no poder hacerlo más. A este efecto lo he denominado Compensación sicomotriz. Es positivo, cuando esta presente y puede ser leve, moderado o severo, dependiendo de los movimientos del resto del cuerpo. Es negativo cuando no está presente.

Prueba positiva Grave. Se le denomina prueba positiva Grave, cuando el paciente en forma involuntaria mueve, además de los dedos de las manos, gira las articulaciones de las muñecas, ya sea en aducción o abducción, así como los brazos y antebrazos. También flexiona las rodillas y su marcha se torna robótica, al grado de dar pasos exageradamente cortos y se acompaña o no  de pérdida del equilibrio. En el efecto de compensación sicomotriz, por lo regular su marcha se vuelve intolerable para el propio paciente e impide que la siga haciendo.

Por ser mecanisos de marcha susceptible de ser modificada con una reeducación dinámica con patrones normles de la marcha,el o los pacientes pueden adoptar marchas ortopédicas con disciplina y dedicación. Ejercicios durante cinco minutos varias veces al día sobre un tapete de marcha o juegos terapéuticos en caso de los niños que motiven la forma correcta de caminar.

Siempre el médico o el rehabilitador tendrá mas opciones a las sugeridas que ya antes haya experimentado y deben de ser sumadas a las sugeridas en éste manual. El efecto multidisciplinario suma los elementos necesarios para el beneficio del paciente. Las disciplinas pueden alternarse con éste método que en lo particular me ha dado excelentes resultados.

Los objetivos son dos principalmente. El tener una marcha ortopédica y el de suprimir todos los efectos adversos ya descritos en la marcha leve, moderada o grave en rotación interna referida a las mímicas con los miembros inferiores.

Comentario adicional a la prueba de marcha.

Cuando voy a revisar a los escolares, les pido que asistan en short, arriba de las rodillas, hagan una fila en su patio de recreo o cancha deportiva. Les solicito que hagan la prueba de la marcha y que caminen en línea recta, los hallazgos son increíbles, un gran porcentaje de niños(as), tienen una gran deficiencia en la coordinación de su marcha. Posteriormente hago un examen mas personalizado en cada niño, los resultados se los hago saber a sus profesores y ellos a los padres de familia.

Esta incoordinación, les impide hacer ejercicio correctamente, ya que se tropiezan, caen o pierden el equilibrio. Les advierto que se arma un gran espectáculo para ellos mismos y el desorden se generaliza. La prueba es muy simple y con resultados muy sorprendentes. Los invito a que la lleven a cabo en las escuelas de sus hijos o sus amigos.

Debemos evitar, al hacer la prueba, manifestar señalamientos o risas directas al hacer las gesticulaciones. El niño(a), puede creer que nos estamos burlando de sus actitudes de marcha y se rehusará a repetirlo. 

Dr. José Carlos Dávila Lezama.