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domingo, 31 de enero de 2016

GUÍA ORTOPÉDICA para PROFESORES. CAPÍTULO DIEZ.


FENOTIPO PÍCNICO


Virtualmente en el individuo pícnico el surco medio posterior de la espalda no existe y en ocasiones solo se aprecia un segmento del mismo y muy cerca de la región de los glúteos donde se pierde definitivamente.

En lo referente a la espalda, le he denominado también como espalda infantil ya que siempre se conserva así, con características convexas, masa muscular extremadamente relajada, los miembros inferiores y su peso acentúan más esta convexidad al desplazar el tronco hacia adelante.

Cuando se presenta la escoliosis, se debe a otras causas ajenas al surco de la espalda y se relacionan con los miembros inferiores.

La importancia de formar el surco en los individuos pícnicos es más por mantener el sobrepeso en control y disminuir la obesidad que mucho nos preocupa a nivel nacional e internacional.

La sintomatología dorsal es muy similar y sobresale la astenia, cansancio y dolor dorsal. Las lesiones musculares son poco frecuentes por la baja actividad física. Los movimientos respiratorios de amplexión y amplexación se encuentran alterados lo que se traduce en una disnea de pequeños esfuerzos, taquicardia secundaria y problemas circulatorios periféricos.

La neo formación del surco dorsal en los individuos obesos es fácil de llevar a cabo revirtiendo la sintomatología expuesta ya que al asemejar una espalda infantil, los músculos son más fáciles de alinear.

EL ALUMNO PÍCNICO.


En cuanto a los diámetros que nos hemos referido, el diámetro torácico es mucho menor que el abdominal y se detecta desde los primeros años de la vida. Quizá es el fenotipo que más nos debe de preocupar en cuanto a su detección oportuna. La carga genética es definitiva. Los padres obesos engendran a bebés obesos en el 80% de los casos. Un matrimonio con componentes diferentes disminuye la penetrancia en cuanto a la herencia. Se reduce al 50%. Es preocupante cuando la pareja es atlética o leptosómica y tienen un hijo o hija pícnica, es el primer signo de alarma y vigilancia durante el desarrollo del niño(a).

El trabajo de detección oportuna se debe de iniciar desde muy temprana edad con el historial familiar.

¿POR QUÉ DEBEMOS DETECTAR un ALUMNO(A) PICNICO en PRE-ESCOLAR?


No olvidemos que la genética interactúa con el medio ambiente y la nutrición. Si ponemos en evidencia lo que aquí les expongo, podemos influir mucho en el futuro ortopédico de los alumnos en estado pícnico. No debemos tener temor a expresar nuestras percepciones, incluso, mostrando éste apartado a los padres y si fuera necesario a los médicos familiares para tener una base de referencia.

El fenotipo pícnico representa el 30% de cada cien alumnos pero se eleva a medida que avanzan los grados escolares hasta llegar a la etapa adulta. No por nada tenemos en México el primer lugar de obesidad infantil. La obesidad en edad adulta es importante y la mayoría de ellos han pasado por la escuela pero sin un señalamiento clínico como el que les propongo aquí, sin temor a lesionar sentimientos o provocar malas interpretaciones, debemos de educar a los padres y porqué nó, a muchos médicos también que pasan por alto estos detalles de clasificación. ¿Ustedes no les dirían a sus alumnos, si se dieran cuenta de que caerían en una alcantarilla en forma inminente? La respuesta en SÍ, para que le den la vuelta o pasen a  un lado de ella y evitar lastimarse. Lo mismo sucede con el fenotipo pícnico, es un hoyo que no tiene fondo, no sabemos que tanto caerán en y cuánto daño se harán. La ventaja de los profesores, que al igual que los padres de familia, tiene a los alumnos en etapas importantes de su crecimiento y por varios años. Un expediente escolar que registre lo que detectamos no solo para leerlo sino, para aplicarlo en su detección.



COMENTARIO FINAL.



La presente guía ortopédica para profesores pretende volverse una herramienta en el sector educativo porque, después de la familia, ustedes, los profesores son las personas que más están en contacto con los alumnos en cualquier edad. Me aprovecho de la gran capacidad que tienen los profesionales de la educación para ser una verdadera “aspiradora de conocimientos” en general, para aplicarlos en sus alumnos y en la vida diaria. No he encontrado un profesor que no sea un verdadero sabio. Mis conocimientos actuales se los debo a los magníficos profesores que me educaron en toda mi vida. Tener el privilegio de enseñar es ya meritorio, lo es más cuando se contribuye con el desarrollo físico y mental.
No subestimo la capacidad de mis compañeros médicos, pero al igual que a mí, nos prepararon para la sala de urgencias y muy poco para la prevención. Podemos presionar amablemente para que volteen a ver a nuestros alumnos un poco más o capacitar a nuestros médicos escolares para estos fines. Hacer una cadena humana dónde el verdadero beneficiado es el alumno, el hijo de familia que espera mucho de nosotros sin decirnos nada.

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lunes, 25 de enero de 2016

DEPORTE y la FORMA de TUS PIERNAS.




FENOTIPO LEPTOSÓMICO y GENU VARO


Es más propenso a las alteraciones del surco medio posterior de la espalda y como consecuencia a la escoliosis, la gran separación entre los cuerpos vertebrales denominada Unidad Funcional Vertebral, y las distenciones de los distintos grupos musculares.

La velocidad de crecimiento de un individuo Leptosómico es mayor que los otros biotipos, es decir, crecen más rápido las estructuras óseas que los tejidos musculares lo que provoca distenciones asimétricas en los músculos de la espalda en el periodo de crecimiento. La proporción de escoliosis en individuos Leptosómicos es de tres a uno, pícnico o atlético. Son más visibles y frecuentes en adolescentes y fácilmente corregibles con el método de alineación corporal sin cirugía. Es silencioso o asintomático durante la adolescencia lo que las hace más grave para su detección.

En el individuo Leptosómico adulto, las alteraciones del surco medio posterior y las escoliosis están más consolidadas, persistentes y suele haber sintomatología adversa acompañada ya por radiculitis o hernias discales, generalmente el surco longitudinal posterior esta desplazado hacia a un lado incluso, se puede palpar inflamado y muy sensible al tacto en el sitio de la lesión radicular.

En el paciente Leptosómico Geriátrico sucede una involución descendente y gradual del surco medio posterior de la espalda, se vuelve mixto. Es decir, convexo o desaparece en la región dorsal superior en forma de cifosis, reaparece en la región dorsal inferior a nivel de la espalda baja y se hace una verdadera lordosis que le he llamado de ´´carga´´ a nivel de la región lumbar donde el surco se hace más cóncavo en esta etapa geriátrica. Sin embargo, no es exclusivo de esa edad, ya que nos encontramos con individuos adultos jóvenes con estas características a lo que he denominado cambios prematuros del surco medio posterior de la espalda. Son los más graves en cuanto a su sintomatología y efectos deformativos ya que en etapas más avanzadas son incapacitantes.

En cuanto a la prevención de la escoliosis en individuos Leptosómicos es fundamental detectar el biotipo desde los primeros años, más si es hereditario con antecedentes de escoliosis. El surco medio posterior de la espalda debe de ser simétrico y mantenerlo así el resto de la vida mientras sea posible. En edad adulta hay que evitar la cifosis prematura con los vicios posturales a fin de no favorecer la convexidad o desaparición del surco. En geriatría es importante revertir este efecto con un buen tratamiento de Alineación y formación del Surco medio posterior de la espalda.

EL ALUMNO LEPTOSÓMICO:


Por lo regular, representan el 30% de los alumnos en un grupo de 100 de cualquier grado escolar y a cualquier edad, este fenotipo es difícil de observar con detalle antes de los nueve años de edad, cuando la carga genética es intensa (dos padres Leptosómicos), no tenemos problemas para detectarlos desde tempranas edades(pre-escolar).

Existen dos tendencias en su crecimiento que he clasificado dentro de la actividad física, aunque no es una regla,  antes de los ochos años de edad son alumnos débiles, muchas veces caen en lo frágil y poca actividad física. Su constitución física en un principio se define como “poco activo”.

La otra tendencia es después de los ochos años de edad, los alumnos Leptosómicos (ectomorfos) son físicamente detectables a simple vista. Por lo regular les ponemos sobre nombre como “flacos” ya que son muy delgados y muy ágiles en cualquier actividad que desempeñen. Siempre les estamos insistiendo en que coman para que “engorden” y nos preocupa su estado físico longilíneo. Sin embargo su metabolismo es muy regular y solo en casos extremos cae en hipoglucemias, el volumen muscular está presente pero no predominante. El diámetro del tórax y el abdominal es muy similar. La única forma de ver que hay algún problema es con la distensión o prominencia abdominal que es motivo de consulta. La evolución de los individuos Leptosómicos es así hasta pasada la quinta década de la vida, con sus excepciones.

Como ya lo mencioné, son alumnos con mucha capacidad elástica y sobre todo: la velocidad los caracteriza. Si ponemos a competir a un alumno atlético con un Leptosómico, seguro ganará en velocidad el alumno Leptosómico. Son sobresalientes en las actividades de pista en velocidad, salto de altura, también en carreras largas por su resistencia física. Son muy buenos para el fut-bol. En las canchas son magníficos en voleibol y basquetbol. Difícilmente sobresalen en natación, mucho menos en cargar pesas, la gimnasia es también uno de sus magníficos campos.Si quisiéramos conformar un equipo deportivo con los alumnos Leptosómicos, lo haríamos en deportes de pista sobre todo carrera de cien metros.  Futbol, voleibol, basquetbol al igual que la gimnasia en cualquiera de sus clasificaciones.


A diferencia de los atléticos, padecen muy frecuentemente alteraciones articulares en su proceso de actividad física, menos lesiones musculares. Ellos si pueden tener tendencia al fenotipo atlético y cuando se combinan éstas, sus resultados deportivos caen en la excelencia.

Por toda la actividad física que desarrolla a lo largo de su vida deportiva, se vuelven unos “viejos ortopédicos” a los 35 años de edad ya que tren un historial de lesiones articulares. Se fracturan fácilmente entre muchas otras situaciones. Son pacientes ortopédicos predominantes.

Un cuadro ortopédico ideal en cuanto a constitución física es: alumno delgado independientemente de la estatura, sobresale por su tipo de piernas en Genu Varo, es decir, arqueadas, sus arcos plantares son predominantemente cavos o arcos muy altos, aunque pueden tener arcos normales. Los diámetros del tórax y abdominal, son muy similares aunque puede predominar el torácico. Las mujeres no se diferencian mucho a no ser por el diámetro muy reducido de su cintura. No desarrollan mucho sus músculos aunque si los marcan definitivamente, sobresalen en las actividades de modelaje además de las deportivas.

Un buen ejemplo lo es la fotografía anterior de una pre-adolescente haciendo ejercicio para los músculos aductores. Es un buen ejemplo de alumna leptosómica.









Dr. JOSÉ CARLOS DÁVILA LEZAMA


Biografía: http://drpiecitos.wix.com/sincirugias






martes, 19 de enero de 2016

LA TÉCNICA de LIMPIEZA del CALZADO



LA TÉCNICA de ASEPSIA del CALZADO

Como lo dije en el blog anterior, el calzado inevitablemente está contaminado, muchas personas les pone talco, spray o cremas antisépticas para evitar el mal olor y sí, lo consiguen, el olor desaparece por unas horas pero…al quitarnos el calzado, la fermentación del polvo, el sudor, las bacterias, hongos y demás bichos, empiezan a librar una verdadera batalla similar a la  “Guerra de las Galaxias” donde por lo regular, los organismos microscópicos más resistentes GANAN la batalla nocturna hasta la próxima actividad de cinco a 10 mil pasos al día.


¿Cuántas veces te has colocado los zapatos sin haberlos limpiado por dentro y, después de haberte bañado o lavado los pies?


Te diré qué pasa…no te preocupes ni que te dé pena reconocerlo. Se dice que el 98% de las personas NO llevan a cabo la limpieza del calzado por dentro antes de ponérselo.
Algunos otros, le colocan talco para pies o desodorante en spray. Otras personas se colocan cremas antimicóticas.
Ponerse los zapatos sin asear por dentro y tus pies limpios después de haberte bañado. Sin duda alguna, es la acción más frecuente que hacemos todos los días. Como mencioné, dentro, en el fondo del calzado existen millones de detritos o desechos celulares, principalmente epitelio queratinizado, producto y del roce diario entre el calzado y nuestros pies. Es decir, tenemos tejido muerto de nuestros propios pies. Polvo de los días anteriores, sales, minerales y muchos “bichos” microscópicos.
En los primeros pasos del día, a nuestra temperatura corporal de 36.5°C en promedio, se agrega un grado a medida que avanza la rutina del día, empieza la transpiración y la licuefacción o a formarse una masa similar a un lodo microscópico donde inicia la fermentación.
Algunas personas utilizamos calcetines o calcetas deportivas de algodón o mixtas, otros no utilizan nada.
Para evitar la fermentación debemos hacer lo siguiente:

Unos breves consejos que habrán de mejorar tu higiene sobre tus pies.

Uno) con un paño blanco o claro húmedo con antiséptico, de preferencia el cloruro de benzalconio (benzal). Dos) introducir el paño hasta el fondo de la punta del zapato y frotar intensamente.
Tres) enjuagar el paño al agua de llave, exprimirlo y volverlo a humedecer con el benzal.
Cuatro) hacer las repeticiones necesarias hasta que el paño quede limpio y sin residuos del lodo microscópico. En un principio el paño saldrá manchado de color café o marrón.
Cinco) secar el calzado por dentro. Para esto debes utilizar una secadora para pelo o un ventilador directo al calzado.
Seis) si tiene aspiradora, puedes aspirar el calzado por dentro.
Siete) si usas calcetas o calcetines, éstos deben de ser limpios y cambiarlos dos veces al día si fuera posible.
Ocho) no laves los zapatos. Solo en casos extremos debes hacerlo. Si los lavas, la humedad que no detectas, aumentará el problema de fermentación.
Nueve) si los lavas, no los pongas al sol, detrás de un refrigerador o cerca de la estufa, mucho menos ponerlos al micro ondas. Esto dañará tu calzado provocando reacciones químicas severas al calzado.
Diez) trata de utilizar calzados alternos en el día. Sandalia para bañarte, zapato deportivo para hacer ejercicio, pantuflas para descansar y tu calzado de vestir. Cuando no lo uses, puedes utilizar algunas pastillas anti humedad de la marca que prefieras.
 Esos breves consejos no te garantizan el 100% de efectividad, pero ayudará mucho a mantener tus pies en buena salud.
 Como siempre, espero sus comentarios y dudas en mis correos personales: drpiecitos2013@gmail.com o el alternativo: drpiecitos@outlook.com
 Con gusto habré de responderles.

Dr. JOSÉ CARLOS DÁVILA LEZAMA

Biografía: http://drpiecitos.wix.com/sincirugias



 


domingo, 17 de enero de 2016

CLASIFICACIÓN de los FENOTIPOS.







CLASIFICACIÓN de los FENOTIPOS.
clasificar el fenotipo corporal de los alumnos.

Debemos considerar la gran variedad de las estaturas, pero no son determinantes en los fenotipos. Existen tablas a las que pueden acceder por internet, pero recuerden que no estamos clasificando por la estatura a los alumnos sino por su forma de cuerpo en general. En las estatura promedio para la edad en la que nos ocupamos y de acuerdo a los grados académicos, salvo sus excepciones, podemos tener grupos de edades similares tanto de hombres como para mujeres.

EL FENOTIPO ATLÉTICO.


Por su estructura muscular, la incidencia de escoliosis es menor debido a la profundidad de la concavidad del surco medio posterior de la espalda. Se encuentra bien cimentado por lo general.

Es poco frecuente la aparición de las escoliosis o alteración del surco en su sentido longitudinal.

Las alteraciones de los músculos que provocan dismetría en el surco son frecuentemente por lesiones propias como los esguinces o rupturas de las fibras musculares. Contracturas forzadas, lesiones neurológicas por compresión muscular o cansancio muscular asimétrico.

Cuando encontramos un surco alterado en un individuo Atlético es porque se potencializó más con el desarrollo y crecimiento de los músculos en forma anormal. Generalmente es ocasionada por una mala prevención durante el inicio de los ejercicios, es decir, se procede a hacer ejercicio sin un previo examen antropométrico y lo que está mal alineado se refuerza con las sesiones de actividad física promoviendo a la asimetría del surco medio posterior de la espalda. Por lo anterior, yo no recomiendo hacer ejercicio muscular dorsal cuando se tiene alteración del surco en forma de escoliosis.

La evolución del surco medio posterior de la espalda en un individuo atlético es muy característica ya que al dejar de hacer ejercicio se mantiene un periodo de tiempo en sus estructuras anatómicas de confort y alineación para posteriormente volverse convexa en la sexta década de la vida, la cifosis secundaria es poco frecuente pero cuando ésta se presenta, es en la región anatómica inferior a la que tradicionalmente estamos acostumbrados a verla. El peso de la masa muscular se deposita en la región de la cintura lumbar, específicamente a nivel de la lumbar número uno. El surco reaparece en este nivel manteniéndose así por muchos años hasta su proyección glútea.

La sintomatología es secundaria a la inactividad física y generalmente se  debe a la carga muscular traducida en cansancio dorsal y lumbar que motiva a la astenia prolongada y recrudecimiento de las molestias referidas por los pacientes. Entre menos actividad física haga el individuo hay más efectos sintomáticos adversos.

Siempre es recomendable, cuando esto sea posible, el de mantener en buen tono los músculos de los individuos independientemente de su biotipo. Es la mejor forma de mantener las estructuras del surco medio posterior de la espalda.

LOS ALUMNOS ATLETICOS


Podemos tener un grupo de 30 alumnos y en cada grupo encontraremos individuos: ATLÉTICOS que por lo general es el predominante en un 40%. Independientemente de la estura, que pudiera ser talla baja, promedio o alto de acuerdo a las tablas que consideremos pertinente basarnos.

Los alumnos ATLÉTICOS se van a caracterizar por su masa muscular predominante, el diámetro del tórax es más grande que el abdominal y se encuentra muy notorio en los alumnos masculinos y algunas alumnas; por lo general, sus piernas están dentro del parámetro 00330 al que ya nos hemos referido, pueden o no tener arcos cavos o normales. Su marcha es generalmente ortopédica y es muy participativo en todos los deportes, aunque puede o no ser sobresaliente en algunos de ellos.

En las alumnas ATLÉTICAS son caracterizadas por su masa corporal bien desarrollada aunque no marcada, pero predomina más que la grasa corporal que es lo que caracteriza a las mujeres en general. Por lo regular, su diámetro de tórax es muy similar al del abdomen.

Cuando se aplican en algún deporte, suelen aumentar inmediatamente su volumen muscular en general, sus piernas suelen ser 00330, marcha ortopédica y arcos cavos o normales. En las mujeres atléticas,  la tendencia a desarrollar mayor amplitud en la espalda en cuanto a diámetro se refiere, se determina también por la amplitud de los músculos dorsales superiores. Su espalda se torna más ancha si se dedican más selectivamente a algún deporte. Su pelvis es más estrecha que la espalda lo que les hace perder la proporción ideal que es la de menor diámetro de tórax y menor en el abdominal. Si desarrollan bien sus músculos, principalmente los muslos y los glúteos, así como los tibiales. Hay mujeres que les gusta ver muy bien marcada sus elementos musculares.

Ambos, hombres y mujeres ATLÉTICOS, sufren menos lesiones articulares o escoliosis, su evolución corporal es hacia lo normal en la mayoría de los casos, incluso hasta después de la tercera década de la vida. Difícilmente son candidatos a algún tratamiento ortopédico por la estabilidad de su desarrollo físico.


















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Dr. JOSÉ CARLOS DÁVILA LEZAMA

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martes, 12 de enero de 2016

GUÍA ORTOPÉDICA para PROFESORES. CAPÍTULO SIETE




Hemos aprendido a detectar en un buen porcentaje, la mayoría de las alteraciones en los alumnos que son, para mi criterio, las más frecuentes. Incluso, nos hemos vuelto diestros en aplicar el método que yo les sugiero en estos seis capítulos anteriores. Solo resta ser constantes y repetitivos en detectar en cada uno de sus alumnos las alteraciones que han visto a lo largo de lo ya escrito.

Sin duda, habrán de encontrarse con sorpresas que no hemos descrito en éstos capítulos y probablemente les ocasione asombro. Dentro de las estadísticas que se  manejan a nivel nacional o internacional, de acuerdo a las malformaciones en general, se dice que el 20% de las personas tienen algún defecto ortopédico visible y el 80% restante no es observable a simple vista sino, con un examen exhaustivo con estudios y protocolo clínicos a los que los profesores no están acostumbrados. No se preocupen, ya saben identificar lo que está mal, fuera del concepto 00330 en lo que se refiere a la alineación de las piernas.

Ahora, les enseñaré a clasificar los FENOTIPOS CORPORALES de sus alumnos, es una clasificación que yo he utilizado mucho y que creo, si han leído en mi blog en varias de las entradas, me he referido a todos.

Se trata del Fenotipo; ATLÉTICO, LEPTOSÓMICO y PÍCNICO, esta clasificación les permitirá incluir a sus alumnos en actividades físicas de acuerdo a su conformación. ¿No podrán hacer competir a un alumno pícnico con un leptosómico o atlético? Ya que las diferencias son extraordinarias, pero si podrán hacer competir a un alumno atlético con un leptosómico.




 

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Dr. JOSÉ CARLOS DÁVILA LEZAMA

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lunes, 4 de enero de 2016

¿MAL OLOR en los PIES?




REVISANDO los ZAPATOS


Se me ocurrió, alguna vez en mi práctica profesional en las actividades de laboratorio, hacer un CULTIVO de FONDO de ZAPATOS o sea, dentro de la punta de varios calzados al azar, desde los más elegantes hasta los zapatos deportivos que a diario utilizamos.

Hice lo siguiente: con un hisopo, en una campana con luz ultravioleta, un mechero de alcohol y una caja de Petri para cultivos, lo deje 72 Hrs en la estufa de laboratorio y revisé, encontrándome con un sinnúmero de bichos que no alcancé a clasificar del todo, pero que con ayuda de mis amigos laboratoristas, pudimos identificar: bacterias, hongos, protozoarios, organismos coliformes, cocos, etc., SORPRENDENTE; pero algo esperado con justa razón ya que los zapatos, son ASPIRADORAS a la hora de caminar y absorben el polvo de la calle que, inevitablemente con la transpiración o sudor de los pies y el calor de nuestros pies en la rutina diaria forman un VERDADERO CALDO de CULTIVO  para muchos de éstos bichos encontrados…la FERMENTACIÓN en su APOGEO.

Lo anterior explica el mal olor de los pies, después de quitarnos los zapatos a pesar del talco o desodorante que utilizamos a diario y a pesar de LAVAR el calzado, más si éstos son de piel o algún material sintético.

No nos huelen mal los pies… ¡nos huelen mal los zapatos! Y entonces, propuse una técnica para la correcta asepsia del calzado cual biberón de bebé.

Pueden leer en una de las entradas de este blog, la técnica que sugiero para la limpieza del calzado.

 

Dr. JOSÉ CARLOS DÁVILA LEZAMA

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domingo, 3 de enero de 2016

GUÍA ORTOPÉDICA para PROFESORES. CAPÍTULO SEIS.


Capítulo seis.


Vista posterior de las piernas.


Ahora, aprenderemos a fijarnos en lo que hay detrás de las piernas de nuestros alumnos, en lo que los médicos llamamos vista posterior. En el orden acostumbrado, empezaremos de arriba hacia abajo fijándonos en el volumen de las piernas, principalmente en el contorno del muslo y especialmente en la cara interna.




Pliegues poplíteos.


Recordemos que al igual que la vista por delante o anterior, debe medir 0-0-3-3-0. Las medidas deben ser las mismas. En caso de anormalidad, también deben de coincidir. La única diferencia es que aquí debemos concentrarnos en las líneas de los pliegues de la rodilla o pliegues poplíteos. Estos, deben ser completamente horizontales y no oblicuos o inclinados. Cuando los encontramos inclinados es anormal. Ahora, al ya haber localizado estos pliegues, nos debemos concentrar en un huequito que se encuentra al centro de esos pliegues, tomaremos una cinta métrica y mediremos del centro de esos pliegues a la base del talón de los pies. Esa será la distancia de cada una de las piernas, deben de darnos cifras idénticas en la pierna derecha y la izquierda.




Cuando registramos cifras diferentes entre una y otra pierna, estaremos detectando una asimetría o desproporción de miembros pélvicos inferiores: una pierna más larga que la otra que motiva marcha basculada o renqueo poco perceptible cuando es menos de un centímetro y muy visible cuando supera el centímetro de diferencia. Si eso detectamos, nos concentraremos en la cadera o pelvis y posteriormente en la columna. Creo que por el momento son muchos datos y les parecerá embromoso pero es necesario mencionarlo como causa de alteraciones de la columna que ya manejaremos en el capítulo correspondiente.

Una vez localizado los pliegues poplíteos...


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