JUANTES o HALLUX VALGUS
Sin estar
en contra de la cirugía como elemento correctivo, es importante mencionar que
estas anormalidades pueden ser prevenidas en edades más tempranas.
El
abordaje conservador no quirúrgico que propongo en éste blog va dirigido a
prevenir estas complicaciones. Es imposible ofrecer a pacientes, la resolución
al 100% pero sí a mejorar su sintomatología
articular que siempre acompaña a nuestros pacientes geriátricos.
Una buena
opción, cuando las posibilidades quirúrgicas no están al alcance por cualquier
causa, lo es Alineación corporal sin cirugías.
Dice un
comentario “si haces siempre lo mismo, obtendrás siempre los mismos resultados”
En el presente blog, me he atrevido a hacer diferencias en cuanto al manejo del
Hallux Valgus y he encontrado excelentes resultados que puedo clasificar en
base a la edad de los pacientes en los que esta patología se presenta.
Con los
mismos elementos tradicionales de alineación he agregado elementos
diseñados para los diferentes grados de Hallux Valgus. Me baso en calzado
ortopédico para Hallux Valgus, plantillas especiales periódicamente graduadas,
separadores interdigitales entre el primero y segundo ortejo, separadores
múltiples, férulas tradicionales nocturnas y los ejercicios pasivos y activos
de los ortejos.
Sin todos
los elementos señalados, difícilmente tendremos éxito en la mejora de nuestros
pacientes.
Siempre
es recomendable no dar tolerancias en la desviación del primer ortejo. Las
clasificaciones que prevalecen en medicina podológica y ortopédica, nos obligan
en muchos casos a no ser participativos en la prevención del Hallux Valgus
infantil o incipiente.
Yo soy
menos tolerante, mi razonamiento es que si una articulación esta leve o
moderadamente desviada es que NO ESTÁ ALINEADA, por lo tanto no está normal.
Creo, no debemos esperar a que se torne grave la desviación para iniciar
nuestro procedimiento terapéutico.
Si un
primer ortejo está fuera de la línea correspondiente a su situación habitual en
relación a los pies en su cara interna ya sea externa o interna mayor a cero
grados es que se encuentra en proceso o evolución una desviación. No sabremos a
ciencia cierta qué dirección y cuantos grados habrá de desviarse a lo largo de
la vida del paciente.
Cuando se
trata de pacientes infantiles debemos hacer diagnósticos diferenciales en
cuanto al origen del Hallux Valgus solo para clasificarlo. Para su tratamiento
son las mismas indicaciones en todos los pacientes, con la diferencia de que
cada paciente tiene medidas diferentes y esto es lo que realmente cambia. No
podemos cometer el error de colocar elementos de alineación previamente
fabricados con medidas estándares que la mayoría de las veces resultan
obsoletas. Los elementos tradicionales para nada servirían si no están
diseñadas a su medida.
El primer
objetivo del tratamiento del Hallux Valgus es disminuir las molestias o el
dolor provocado por la desviación de la articulación afectada. A veces es
suficiente cumplir éste objetivo con el simple hecho de modificar la amplitud
del calzado para hacer menos fibrósis el área de fricción en el sitio de
angulación en el primer ortejo.
Hay gente
que piensa en quitar la fibrosis que yo lo considero como un tejido de defensa
de la articulación hacia a algo que lo está agrediendo, en este caso el zapato
angosto, dejando el área más sensible y sin protección. Siempre recomendaré
quitar el elemento que ocasiona la fibrosis y no la fibrosis en sí.
De nada
servirá eliminar la fibrosis o callo, si no eliminamos lo que la provoca. Éste
es un paso imprescindible como parte del inicio del tratamiento de los Hallux
Valgus incipiente e infantil.
Las
siguientes, son referencias para elaborar los separadores en un paciente con
Hallux Valgus. Recordemos que si no elaboramos correctamente la ortesis de
alineación desde el principio, difícilmente provocaremos el reblandecimiento
articular que es el uno de los objetivos en el tratamiento de esta patología.
La figura siguiente nos muestra los puntos a tomar en cuenta.
A…línea
longitudinal interna de cada pie
B…ángulo
de objetivo de alineación del primer ortejo.
C…longitud
del espacio interdigital.
D…altura
del espacio interdigital a base del pie.
E…ángulo
resultante de la desviación del Hallux Valgus.
F…proyecciones
de los espacios interdigitales.
El
separador se elabora por los técnicos con materiales compatibles con la piel de
las personas, puede ser desde pelite, plastazote, espuma sintética, o cualquier
material que no sea muy compresible o de gel. A menor densidad menor efecto de
compresión. Tampoco deben de ser muy duros ya que molestarán al paciente.
Los
técnicos ortesistas tienen buenas sugerencias en cuanto a materiales disponibles
pero debemos ser objetivos en lo que les solicitamos.
Estas
medidas nos servirán para control y la fabricación del separador interdigital
no debemos olvidarnos de los otros ortejos durante el tratamiento, para lo cual
debemos de utilizar alternadamente los separadores múltiples para evitar la
lateralización externa de los mismos. También es indispensable el calzado
amplio de la punta y la barra metatarsal de la plantilla durante el día.
El
ensamble del separador con sus elementos fijadores en la parte superior e
inferior se muestra en la figura inicial Siempre recomiendo
materiales universales para elaborarlos pero debemos descartar la consistencia
del gel.
Debemos
iniciar con el 50% de la amplitud del separador para ir aumentando gradualmente
ésta a lo largo del procedimiento. Se inicia por las noches sujetándolo con
calcetas o calcetines para que no se desplacen de los pies del paciente.
Independientemente
del grado de desviación del Hallux Valgus, debemos de considerar aspectos
básicos y fundamentales con ésta técnica:
Objetivos:
Uno)
reblandecimiento articular.
Dos)
alineación sostenida de la articulación.
Tres)
maduración de la alineación y sostenimiento de lo logrado.
El
reblandecimiento se logra con ejercicios de rehabilitación de la articulación
con movimientos de rotación, extensión, flexión, aducción y abducción. Se puede
añadir cualquier otra técnica de rehabilitación para tal fin.
Primero: haremos un plantigráma estático
y dinámico, sobre una cartulina, dibujaremos el contorno del pie. Radiografías
de ambos pies.
Traccionamos
el primer ortejo hacia la línea longitudinal del pie y dibujaremos su límite,
lo que nos dará la resistencia y dureza de la articulación. Lo registraremos en
nuestro expediente para ver los avances en el trayecto del tratamiento.
Mediremos
la distancia en altura del primer espacio interdigital a la base de la planta
del pie. Este dato nos dará la altura del separador a colocar.
El
objetivo de la alineación nos lo da la distancia que nos permita la tolerancia
del paciente. Paulatinamente y en forma gradual, trataremos de alinear la
articulación con el cambio constante de separadores, la colocación de férulas
nocturnas para Hallux Valgus y el uso de plantillas en los zapatos correctos.
Segundo: vigilaremos a nuestro paciente
en cada cita, cada 21 a 30 días y haremos las mismas mediciones para ir
cambiando los separadores en forma gradual. Podemos empezar con un separador en
forma de cuña de dos cm de altura por tres cm de longitud y dos centímetros de
ancho con unas alas donde se sujetan al espacio interdigital: arriba y abajo.
Los separadores tradicionales rosados o de gel, no son muy útiles, ya que su
amplitud es mínima y son muy blandos. Yo prefiero el corcho o espuma de alta
densidad que es un material muy similar al que utilizan los ortesistas para la
elaboración de los arcos longitudinales. Estos se colocan durante el día para
que cada paso que de él paciente sea terapéutico.
Recomiendo
que el separador sea aseado con benzal antes de utilizarlo. Al colocárselo,
debe de ser con alguna crema antimicótica y sujeto con una calceta.
Recomiendo
iniciar con los separadores por la noche para que el paciente se familiarice
con ellos en cuanto a la sensación y presión contraria que estos ejercen en el
espacio interdigital correspondiente.
Recordemos
que la amplitud total del separador debe de ser en un 50% e irlo aumentando
cada 15 días hasta obtener la liberación de la articulación que se mide en
elasticidad y reducción de las molestias previamente registradas en nuestra
radiometría y expediente clínico.
El
siguiente paso es el de que el paciente debe de caminar y con ellos durante su
jornada de actividades del día. Igual, recomiendo que lo utilicen por 20 a 30
minutos varias veces al día hasta que se adapte muy bien a ellos. Junto con las
plantillas en un calzado de punta amplia o tipo juanetero.
Estos
separadores que de inicio son nocturnos, serán suplidos por las férulas
nocturnas tradicionales en sus diferentes tipos que ya se encuentran pre
fabricadas para su uso en distintos tamaños que son chicas, medianas y grandes.
Igual, las hay de diferentes materiales. Estas y los zapatos son los únicos
elementos que pueden obtenerse ya pre fabricados, de igual forma,
ya existen multi separadores digitales para los ortejos pre fabricados.
Aunque
parezca exagerado, el paciente los tolera muy bien durante el día, al igual que
las plantillas que deben de llevar una barra metatarsal de cuatro a seis mm de
altura y con una altura de 18 mm a cero mm de talón a punta.
Los
únicos elementos que se deben de elaborar a la medida del paciente son los
separadores y las plantillas.
Los
zapatos, férulas nocturnas y separadores múltiples ya están pre fabricado y
tienen medidas estándares.
En
resumen sobre el Hallux Valgus.
La
alineación del primer ortejo, no debe de superar los cinco grados en relación a
la línea interna longitudinal del pie. Si aceptamos más tolerancia,
permitiríamos más progresión de esos grados, independientemente de los valores
radiológicos. Sin importar la edad del paciente. Cuando el primer ortejo inicia
su desviación, debemos tratarlo aunque este sea incipiente para evitar
complicaciones.
El
diagnóstico es fácil, no redundaré en el. El tratamiento es el siguiente: en
primer lugar, la punta del zapato debe de ser amplia y no ser angosta, existen
zapatos para los adultos que se les denomina “juaneteros” y son muy efectivos,
la suela el calzado, debe de ser de dos a un cm de alto sin tacones elevados.
Se debe de colocar una plantilla con barra metatarsal de tres mm progresiva en
cada cita, se llega a tolerar hasta ocho mm, debe de ser alineada generalmente
con una cuña interna o virón corrido interno. La idea es, de que la barra
metatarsal haga una compresión a ese nivel y hacer un efecto abanico abierto en
los ortejos en cada paso que de él paciente, se acompaña un separador
interdigital y se puede iniciar con los tradicionales, se van fabricando
separadores en cada cita hasta su tolerancia, midiendo el grado de alineación del primer ortejo a la línea
media, también se cambia la plantilla en cada cita, una buena referencia es
caminar un kilómetro al día como terapia con todos los elementos. El zapato, la
plantilla y los separadores funcionan si el paciente camina, si no lo hace, de
nada sirve. Se utilizan férulas nocturnas hasta por tres horas o más. Los
ciclos de tratamiento son cada seis meses, con cita cada 21 a 30 días, si el
resultado es favorable, se continúa otro ciclo hasta su total alineación. En
algunos casos, el tratamiento solo es limitante y no resolutivo. La
fisioterapia para el primer ortejo es efectiva. Recordemos que entre más tiempo
logremos mantener el ortejo alineado, la articulación irá manteniendo esta
postura natural. No hay tratamiento que no funcione, al menos, mejorando la
sintomatología del paciente y evitando la cirugía.
Tradicionalmente
existen diferentes formas de tratar el Hallux Valgus con férulas y separadores
habituales. Es importante tomar en cuenta los arcos plantares y las patología
agregadas en los pies de los pacientes. Las fibrosis metatarsales provocadas
por unos pies cavos y zapatos con tacones muy altos. El pie plano y pronado con
valgo de talones siempre va a desplazar el ángulo del primer ortejo obligando a
éste a desplazarse en su forma característica.
